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MAMMA IN ASMA: MODULO DI PARTECIPAZIONE

Dati del genitore




Dati del paziente






Per completare la candidatura, rispondi al seguente test di controllo sull'asma:


Nelle ultime 4 settimane, quanto spesso l'asma ti ha impedito di fare tutto ciò che avresti fatto di solito a scuola o a casa?

SempreMolto spessoA volteRaramenteMai


Nelle ultime 4 settimane, quanto spesso hai avuto il fiato corto?

Più di 1 volta al giorno1 volta al giorno3-6 volte alla settimana1 o 2 volte alla settimanaMai


Nelle ultime 4 settimane, quanto spesso i sintomi dell'asma (fischio, tosse, fiato corto, costrizione o dolore al petto) ti hanno svegliato/a di notte o più presto del solito al mattino?

4 o più notti alla settimana2-3 notti alla settimana1 volta a settimana1-2 volte nelle ultime 4 settimaneMai


Nelle ultime 4 settimane, quanto spesso hai usato il farmaco di emergenza per inalazione o per aerosol (come Salbutamolo)?

3 o più volte al giorno1-2 volte al giorno2-3 volte la settimana1 volta la settimana o menoMai


Nelle ultime 4 settimane, quanto credi di aver tenuto sotto controllo la tua asma?

Per nientePocoAbbastanzaBeneCompletamente




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