È possibile migliorare il controllo dell’asma resistente?

Oggi le cure per l’asma sono sempre più efficaci. Ma sono ancora molte le persone (e tra queste non pochi bambini) che non riescono a controllare i sintomi della malattia nonostante ricevano il trattamento raccomandato.1 Subiscono spesso bruschi aggravamenti della tosse, della mancanza di fiato e degli altri sintomi (le riacutizzazioni asmatiche) che compromettono a volte anche drammaticamente la qualità della loro vita e quella della loro famiglia.

Laboratorio_480Uno stato di cose che, in questi ammalati, perdura anche sotto terapia con dosi crescenti di farmaci cortisonici. In poco meno del 50% dei casi,2 si tratta di una particolare forme d’asma, la cosiddetta asma eosinofila, caratterizzata dall’aumento persistente, nei polmoni, nelle alte vie aeree e nello sputo indotto, del numero di eosinofili.3

Gli eosinofili rappresentano l’1-6% dei globuli bianchi e fanno parte della “forza di difesa” dell’organismo contro le infezioni. Ma sono anche responsabili dell’infiammazione delle vie aeree, e contribuiscono a causarne l’iperreattività e il rimodellamento, con l’ispessimento delle pareti mucose dell’albero respiratorio.3

L’interleuchina (IL)-5 – uno dei mediatori o “postini” prodotti dalle cellule del sistema immunitario, – è l’unico mediatore conosciuto coinvolto nella produzione e nell’attivazione degli eosinofili, ed è quindi diventato un bersaglio ovvio per nuovi farmaci per il trattamento dell’asma grave.3,4

 

Una cura per pochi

Nei pazienti con asma eosinofila non allergica (ma solo in questi, sembra), con scarso controllo dei sintomi nonostante un uso ottimale dei cortisonici, alcuni nuovi farmaci biologici, realizzati con anticorpi monoclonali diretti contro l’interleuchina IL-5, potrebbero rappresentare una soluzione.4

Iniezioni mensili di questi farmaci sarebbero cioè in grado di dimezzare il tasso di riacutizzazioni, migliorando il controllo dell’asma e la qualità della vita, e riducendo il ricorso ai corticosteroidi orali come terapia di mantenimento.5 D’altro canto, il trattamento con questi anticorpi anti-IL-5 riduce, ma non elimina gli eosinofili delle vie aeree e non sembra avere effetto apprezzabile sull’iperreattività bronchiale né sulla funzione respiratoria.4

È per questo, forse, che chi è soffre di una diversa forma di asma migliora solo momentaneamente, per una riduzione non permanente dell’infiammazione, e torna a peggiorare appena sospeso il trattamento, dopo un certo periodo di esposizione ai fattori scatenanti.

 

Su misura, ma non ancora per bambini

Inoltre, non è stato ancora trovato il modo (con biomarcatori specifici) di mirare l’impiego di queste nuove terapie ai pazienti con maggiori probabilità di trarne beneficio.5 E anche dosaggi, posologie e durata ideale del trattamento devono essere ancora chiariti.7 Tutto ciò è particolarmente importante, tenuto conto che i costi di questi farmaci sono alle stelle: un anno di cure costa da 10 a 15 mila € l’anno.3

medical-care-407402_480Infine, gli studi su quei farmaci, sono stati condotti solo con gli adulti e non con i bambini.7 Dunque, non sappiamo nulla della loro efficacia e, soprattutto, della loro sicurezza nei piccoli pazienti. È vero che il FDA’s Pulmonary-Allergy Drugs Advisory Committee – che a giugno aveva raccomandato mepolizumab per l’approvazione nei pazienti di età 18 anni o più – ha recentemente consigliato di estendere l’indicazione agli adolescenti dai 12 ai 17 anni (non ai bambini, però). Ma la decisione non è stata unanime: il 40% degli esperti del Comitato ha votato contro, a causa della mancanza di dati in questa popolazione.8

Va ricordato che i pazienti che assumono il farmaco riferiscono numerosi effetti indesiderati, tra cui mal di testa, reazioni al sito di iniezione, mal di schiena e stanchezza. Reazioni di ipersensibilità (quali gonfiore del viso, della bocca, e la lingua, svenimenti, vertigini, stordimento, orticaria, difficoltà respiratorie, ed eruzioni cutanee) possono verificarsi nei primi giorni e mesi dopo il trattamento. E alcuni pazienti hanno sviluppato herpes zoster.8

 

Si può curare in altro modo?

Cartello_Cime_480Ma gli effetti ottenuti con terapie innovative, ma costose e ancora da studiare a fondo, potrebbero essere ottenuti in altro modo? L’esperienza dell’Istituto “Pio XII” Onlus di Misurina, l’unico del genere in Italia, sta a dimostrare, per esempio, che un soggiorno di cura in alta quota, – grazie alla riduzione dell’esposizione agli allergeni, alla diminuzione dell’iperreattività bronchiale e a un programma di miglioramento dell’aderenza, – consente di recuperare un migliore controllo e una più sicura sospensione della terapia di fondo nel bambino asmatico o con respiro sibilante, specie se con asma grave o resistente alle terapie.

In effetti, il controllo del rischio pediatrico nell’asma può essere raggiunto non soltanto attraverso il ricorso a nuove strategie terapeutiche, ma anche mediante l’aumento dell’aderenza alle prescrizioni. L’educazione terapeutica è stata riconosciuta come un valido strumento per aiutare il bambino con asma e la sua famiglia, – attraverso una migliore comprensione della malattia, – a farsi carico del proprio stato di salute rispettando le prescrizioni mediche. Si tratta di un vero e proprio strumento di cura, che caratterizza il modello terapeutico dell’Istituto “Pio XII” Onlus di Misurina.

 

L’educazione all’autogestione dell’asma conviene

Bambina con mamma e dottoreTutti i ricercatori sono ormai concordi nel sostenere che un programma di educazione all’auto-gestione della malattia non è solo una componente molto importante per raggiungere una gestione ottimale dell’asma, che riduce le corse e i ricoveri in Pronto soccorso, ma specie per i pazienti ad alto rischio, rappresenta anche una conveniente alternativa per ridurre i costi legati alle riacutizzazioni della malattia.9

In effetti, in questi malati, l’educazione all’autogestione può ridurre il costo delle cure, come ha per esempio dimostrato uno studio con 212 bambini con asma grave nel quale è statisticamente diminuito il costo delle cure dell’asma grazie alla riduzione delle ospedalizzazioni e delle visite in Pronto soccorso.10,11

Senza contare che il trattamento ad alta quota migliora tutti i parametri clinici e funzionali, e diminuisce il ricorso ai corticosteroidi per via orale in pazienti con asma grave refrattaria, indipendentemente dalla sensibilizzazione allergica.12 Sul piano pratico, tale beneficio si concretizza in un significativo miglioramento nel controllo dell’asma dei pazienti, sia allergici, sia non-allergici, al termine di un soggiorno di 12 settimane in alta quota, con la sospensione del trattamento con steroidi nel corso del soggiorno in circa il 40%, dei pazienti e la riduzione media del 50% nel dosaggio dei farmaci negli altri pazienti.13

 

 

Riferimenti

  1. McIvor RA.  Ann Allergy Asthma Immunol 2015;115: 265-271.
  2. Douwes J et al. Thorax 2002;57:643-648.
  3. Patterson MF et al. J Asthma Allergy 2015;8:125-134.
  4. Flood-Page PT et al. Am J Respir Crit Care Med 2003;167(2):199–204.
  5. Louis R et al. Rev Med Liege 2015;70(56):3069.
  6. Anderson WC 3rd, Szefler SJ. J Allergy Clin Immunol. 2015;136(4):84859.
  7. Powell C et al. Cochrane Database Syst Rev 2015 ;7:CD010834.
  8. Medscape Multispecialty, 11 novembre  Guarda l’articolo
  9. de Asis ML, Greene R. J Asthma 2004;41(5):559-65
  10. Jones MA. Respir Care 2008;53(6):778-784.
  11. Johnson D. J Asthma 2007;44(1):39-44.
  12. Rijssenbeek-Nouwens LH et al. Eur Respir J 2012 40:1374-1380.
  13. Charpin D. Eur Respir J 2012;40(6):1320-1321.